Instrucciones

Complete este cuestionario como requisito previo para el entrenamiento de apnea o de buceo con equipo autónomo. para las mujeres: Si usted está embarazada, o intenta quedar embarazada, no bucee.

Cuestionario de Salud del Participante

Pregunta	Sí / No
1. He tenido problemas con mis pulmones/respiración, corazón o sangre o he sido diagnosticado con el COVID-19	SíNo
2. Tengo más de 45 años.	SíNo
3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros/una milla en 12 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12 meses.	SíNo
4. He tenido problemas con mis ojos, oídos, o fosas nasales / senos paranasales.	SíNo
5. He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, O tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior.	SíNo
6. He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza, o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente.	SíNo
7. He tenido problemas psicológicos (o he recibido tratamiento psicológico en los últimos 5 años), me diagnosticaron una discapacidad de aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción a las drogas o el alcohol.	SíNo
8. He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes	SíNo
9. He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.	SíNo
10. Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de los anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos que no sea Lariam-mefloquina).	SíNo

Firma y Declaración:

Si respondió NO a las 10 preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica. Por favor, lea y acepte la declaración del
participante a continuación con la fecha y su firma.

Declaración del Participante: He respondido a todas las preguntas honestamente, y entiendo que acepto la responsabilidad por
cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que pueda haber respondido inexactamente o por no haber revelado
cualquier condición de salud existente o pasada.

Firma del participante (o, si es menor de edad, se requiere la firma del padre/tutor del participante.)
Firme con el dedo o ratón en la casilla. Pulse "X" para borrar la firma.

Fecha (dd/mm/aaaa)

Nombre del Participante

Fecha de Nacimiento

DNI/NIE del Participante

Nombre del Centro de Buceo
El mar de Valencia

* Si respondió SI a las preguntas 3, 5 o 10 anteriores O a cualquiera de las preguntas de la página 2, lea y acepte la declaración
anterior con la fecha y su firma Y solicite y lleve el Formulario de Evaluación del Médico a su médico, para una evaluación
médica. La participación en un programa de entrenamiento de buceo, requiere la aprobación de su médico.

Información Adicional

He leido y acepto todos los términos y condiciones de los cursos y actividades del centro El Mar de Valencia.

Términos y condiciones de los cursos y actividades del centro El Mar de Valencia

CUADRO A - TENGO/HE TENIDO:
Cirugía torácica, cirugía cardíaca, cirugía de válvula cardíaca, colocación de “stent” o neumotórax (pulmón colapsado).	SíNo
Asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limite mi actividad física/ ejercicio.	SíNo
Un problema o enfermedad que involucra mi corazón como: angina de pecho, dolor en el pecho en el esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatía o accidente cerebrovascular, O estoy tomando medicamentos para cualquier afección cardíaca.	SíNo
Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 12 meses, O han sido diagnosticados con enfisema	SíNo
Un diagnostico de COVID-19	SíNo
CUADRO B - TENGO MÁS DE 45 AÑOS Y:
Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios.	SíNo
Tengo presión arterial alta.	SíNo
He tenido un familiar (de 1er. O 2º grado de consanguinidar) que murió de muerte súbita o de enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años, O tengo antecedentes familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluidos ritmos cardíacos anormales, enfermedad de las arterias coronarias o cardiomiopatía)	SíNo
CUADRO C - TENGO/HE TENIDO:
Cirugía sinusal en los últimos 6 meses.	SíNo
Enfermedades del oído o cirugía del oído, pérdida de audición o alteraciones del equilibrio.	SíNo
Sinusitis recurrente en los últimos 12 meses.	SíNo
Cirugía ocular en los últimos 3 meses.	SíNo
CUADRO D - TENGO/HE TENIDO:
Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años.	SíNo
Lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.	SíNo
Dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses, o tomo medicamentos para prevenirlos.	SíNo
Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/parcial de la conciencia) en los últimos 5 años.	SíNo
Epilepsia, ataques o convulsiones, O tomo medicamentos para prevenirlos.	SíNo
CUADRO E - TENGO/HE TENIDO:
Salud conductual, problemas mentales o psicológicos que requieran tratamiento médico/psiquiátrico.	SíNo
Depresión Mayor, tendencia suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar descontrolado que requiere medicación/tratamiento psiquiátrico.	SíNo
He sido diagnosticado con una condición de salud mental o un trastorno de aprendizaje/desarrollo que requiere atención continua.	SíNo
Una adicción a las drogas o al alcohol que requiere tratamiento en los últimos 5 años.	SíNo
CUADRO F - TENGO/HE TENIDO:
Problemas recurrentes en la espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria.	SíNo
Cirugía de espalda o columna vertebral en los últimos 12 meses.	SíNo
Diabetes, ya sea controlada por insulina o por dieta, O diabetes gestacional en los últimos 12 meses.	SíNo
Una hernia no corregida que limita mis habilidades físicas.	SíNo
Úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.	SíNo
CUADRO G - TENGO:
Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o participar en actividad física.	SíNo
Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días.	SíNo
Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.	SíNo
Ardor de estómago frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).	SíNo
Colitis ulcerosa activa o no controlada o enfermedad de Crohn.	SíNo
Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses.	SíNo